Child Protection & Exit Policy 

ডিআইএসএস চাইল্ড হোম শিশু ভর্তি ও শিশু প্রস্থান নীতিমালা ২০২৫

Form A (Enrollment Form)

Form B (Guardian Consent Form)

From C (Children Exit Form)

১. ভূমিকা ও উদ্দেশ্য

ড্যাফোডিল ইনস্টিটিউট অফ সোশ্যাল সায়েন্সেস (DISS) কর্তৃক পরিচালিত ডিআইএসএস চাইল্ড হোম সুবিধাবঞ্চিত, ঝুঁকিপূর্ণ, পথশিশু এবং এতিম শিশুদের জন্য একটি নিরাপদ আশ্রয় ও পূর্ণাঙ্গ বিকাশের প্ল্যাটফর্ম হিসেবে কাজ করে। এই নীতির মূল লক্ষ্য হলো শিশুদের ভর্তি ও প্রস্থান প্রক্রিয়ায় স্বচ্ছতা, জবাবদিহিতা, আইনগত বৈধতা এবং শৃঙ্খলা নিশ্চিত করা। এর মাধ্যমে শিশুদের সর্বোত্তম স্বার্থ রক্ষা করা এবং তাদের একটি সুস্থ ও সুরক্ষিত ভবিষ্যৎ প্রদান করা আমাদের প্রধান অঙ্গীকার।

২. আইনি ও নীতিগত ভিত্তি

এই নীতিমালা প্রণয়ন ও বাস্তবায়নে নিম্নলিখিত জাতীয় ও আন্তর্জাতিক আইন ও নীতির প্রতি DISS সর্বদা শ্রদ্ধাশীল থাকবে

• জাতীয় শিশু নীতি ২০১১ 

• শিশু আইন ২০১৩
  

• জাতিসংঘ শিশু অধিকার সনদ (UNCRC)

• ডিআইএসএস শিশু সুরক্ষা নীতিমালা

৩. শিশু ভর্তি নীতিমালা

৩.১ ভর্তির জন্য যোগ্যতা

ডিআইএসএস চাইল্ড হোমে ভর্তির জন্য শিশুদের নিম্নলিখিত শর্তাবলী পূরণ করতে হবে

• বয়স: ভর্তির সময় শিশুর বয়স ৫ থেকে ১২ বছরের মধ্যে হতে হবে। 
  

• সামাজিক অবস্থা: পরিবার বা আশ্রয়বিহীন, পথশিশু, এতিম, অথবা যেকোনো ধরনের শারীরিক, মানসিক বা সামাজিক ঝুঁকির মধ্যে থাকা শিশুরা অগ্রাধিকার পাবে। 
  

• পারিবারিক অবস্থা: পিতা বা মাতার যেকোনো একজন অনুপস্থিত শিশু, দরিদ্র, হিজড়া, বেদে, আদিবাসী অথবা চরম ঝুঁকিপূর্ণ শ্রমজীবী পরিবারের শিশুরা ভর্তির জন্য বিবেচিত হবে।
  
  

৩.২ শিশু নির্বাচন ও যাচাইকরণ প্রক্রিয়া

• প্রাথমিক যাচাই: DISS-এর দায়িত্বপ্রাপ্ত সমাজকর্মী ও সাইকোলজিস্ট শিশুদের পরিস্থিতি নিবিড়ভাবে পর্যবেক্ষণ ও যাচাই করবেন
  

• অস্থায়ী আশ্রয়: যাচাইয়ের পর, শিশুদেরকে সর্বোচ্চ ৩০ দিনের জন্য অস্থায়ী শেল্টারে রাখা হবে। শেল্টারে রাখার পূর্বে ডি আই এস এস পরিচালক/কর্তৃপক্ষের অনুমোদন নেয়া আবশ্যক। এই সময়ে তাদের স্বাস্থ্য পরীক্ষা ও প্রাথমিক শিক্ষা নিশ্চিত করা হবে। 

• স্থানীয় কর্তৃপক্ষের সাথে সমন্বয়: প্রয়োজনে স্থানীয় প্রশাসন, পুলিশ এবং সংশ্লিষ্ট আইনী অভিভাবকের  সাথে সমন্বয় করা হবে। স্থানীয় ওয়ার্ড কমিশনার/মেয়র/ইউপি চেয়ারম্যানের অনুমতি বা সুপারিশ গ্রহণ করা যেতে পারে।

• ভর্তি কমিটির অনুমোদন: চূড়ান্তভাবে, একটি ভর্তি কমিটি সমস্ত তথ্য যাচাই-বাছাই করে শিশুর স্থায়ী ভর্তির বিষয়ে সিদ্ধান্ত গ্রহণ করবে।

৩.৩ ভর্তি শর্তাবলী ও আর্থিক বিষয়াবলী

• জামিনদার (Guardian) ও চুক্তি: শিশুর পক্ষ থেকে একজন আইনসম্মত জামিনদারকে একটি চুক্তিপত্রে স্বাক্ষর করতে হবে। এই চুক্তিতে শিশুর যত্ন ও কল্যাণে DISS-এর সাথে সহযোগিতা করার প্রতিশ্রুতি থাকবে। 

• আর্থিক দায়বদ্ধতা: ভর্তির সময় কোনো আর্থিক জামানত নেওয়া হবে না। শিশুর যাবতীয় খরচ ডিআইএসএস বহন করবে। এই বিষয়ে কোনো ধরনের শর্তারোপ বা বাধ্যবাধকতা রাখা হবে না, কারণ এটি আইনি জটিলতা তৈরি করতে পারে।

শর্তাবলী: শর্তাবলী: ভর্তি ফরমে স্পষ্টভাবে উল্লেখ থাকবে যে, শিশুর সার্বিক কল্যাণ নিশ্চিত করার জন্য ডিআইএসএস-এর সিদ্ধান্তই চূড়ান্ত হিসেবে বিবেচিত হবে।

৩.৪ ভর্তির প্রক্রিয়া

• আবেদন: ভর্তি ফরম পূরণ এবং প্রয়োজনীয় নথিপত্র (যেমন: জন্ম নিবন্ধন, ছবি, আইনী অভিভাবকের জাতীয় পরিচয়, পরিবারের সামাজিক ও আর্থিক অবস্থা সংক্রান্ত প্রত্যয়ন ইত্যাদি) জমা দিতে হবে। 

• সাক্ষাৎ ও কাউন্সেলিং: শিশু এবং তার জামিনদারের সাথে সাক্ষাৎকার ও কাউন্সেলিং সেশন অনুষ্ঠিত হবে।

• চিকিৎসা পরীক্ষা: একজন নিবন্ধিত চিকিৎসকের মাধ্যমে শিশুর শারীরিক ও মানসিক স্বাস্থ্য নিশ্চিত করতে প্রয়োজনীয় মেডিক্যাল পরীক্ষা করা হবে।

• শিক্ষা কার্যক্রমে অন্তর্ভুক্তি: শিশুর বয়স ও শিক্ষাগত যোগ্যতা অনুযায়ী তাকে DISS-এর শিক্ষাকার্যক্রমে অন্তর্ভুক্ত করা হবে।

• তথ্য সংরক্ষণ: শিশুর একটি বিস্তারিত প্রোফাইল তৈরি করা হবে এবং সকল তথ্য সুরক্ষিত ডাটাবেজে সংরক্ষণ করা হবে। 
  

৪. শিশু প্রস্থান নীতিমালা

৪.১ প্রস্থান প্রকারভেদ

শিশুদের প্রস্থান নিম্নলিখিত তিনটি পদ্ধতিতে হতে পারে:

• স্বাভাবিক প্রস্থান: শিশু পুনর্বাসন ও শিক্ষা কার্যক্রম সমাপ্তির পর স্বাভাবিকভাবে প্রস্থান করবে 

• শর্তসাপেক্ষ প্রস্থান: আদালত, শিশু কল্যাণ বোর্ড, অথবা DISS-এর ভর্তি কমিটির অনুমোদিত নির্দিষ্ট কারণে (যেমন: আইনসম্মত অভিভাবকের কাছে প্রত্যাবর্তন) শিশু প্রস্থান করতে পারবে। 

• শৃঙ্খলাজনিত প্রস্থান: অভ্যন্তরীণ ডিসিপ্লিনারি বোর্ডের সুপারিশের ভিত্তিতে যদি কোনো শিশুর আচরণ প্রতিষ্ঠানের নিয়ম-শৃঙ্খলা ভঙ্গের কারণ হয়, তাহলে সে প্রস্থান করতে পারে। তবে এক্ষেত্রে অবশ্যই শিশুর সর্বোত্তম স্বার্থকে প্রাধান্য দেওয়া হবে। 

৪.২ প্রস্থান প্রক্রিয়া

• প্রস্থান আবেদন: প্রস্থান করতে হলে আইনসম্মত অভিভাবককে লিখিতভাবে আবেদন করতে হবে এবং কমিটির অনুমোদন নিতে হবে।
  

• কাউন্সেলিং: প্রস্থান করার আগে শিশু এবং তার অভিভাবকের সাথে কাউন্সেলিং সেশন করা হবে যাতে প্রস্থান পরবর্তী জীবনের জন্য তারা মানসিকভাবে প্রস্তুত থাকে 

• তথ্য প্রদান: প্রস্থান শেষে শিশুর প্রোফাইল আপডেট করা হবে এবং প্রয়োজনীয় রিপোর্ট স্থানীয় প্রশাসন ও শিশু কল্যাণ বোর্ডকে দেওয়া হবে।
  

৫. জবাবদিহিতা ও নিরাপত্তা

• অভ্যন্তরীণ বোর্ড: শিশুদের শৃঙ্খলা ও নিরাপত্তা বজায় রাখার জন্য একটি অভ্যন্তরীণ ডিসিপ্লিনারি বোর্ড কার্যকর থাকবে। কোনো ধরনের নিয়ম লঙ্ঘনের ঘটনা ঘটলে এই বোর্ড তা পর্যালোচনা করবে।

• নিয়মিত পর্যবেক্ষণ: শিশুদের মানসিক, শারীরিক ও শিক্ষাগত উন্নয়নের জন্য নিয়মিত পর্যবেক্ষণ ও প্রয়োজনীয় পদক্ষেপ গ্রহণ করা হবে।

• সম্পদের সুরক্ষা: প্রতিষ্ঠানের সম্পদের সুরক্ষা নিশ্চিত করার জন্য কঠোর নীতিমালা অনুসরণ করা হবে। যদি কোনো শিশু ইচ্ছাকৃতভাবে সম্পদের ক্ষতি করে, তবে তার অভিভাবকদের (যদি থাকে) সাথে আলোচনা সাপেক্ষে ক্ষতিপূরণের ব্যবস্থা নেওয়া যেতে পারে। 

৬. বাস্তবায়ন ও পর্যবেক্ষণ

• নিয়মিত পর্যালোচনা: শিশু ভর্তি ও প্রস্থান নীতিমালা নিয়মিত পর্যালোচনা ও আপডেট করা হবে।
  

• তথ্য ব্যবস্থাপনা: সকল তথ্য সংরক্ষণ ও প্রতিবেদন তৈরির জন্য একটি কার্যকর ডাটাবেজ ব্যবস্থাপনা নিশ্চিত থাকবে 

• স্টাফ ও কেয়ারগিভার: চাইল্ড হোমের স্টাফ ও কেয়ারগিভারদের দায়িত্ব ও রোস্টার সুনির্দিষ্ট করা থাকবে।
  

৭. উপসংহার

ডিআইএসএস চাইল্ড হোম শিশুদের পূর্ণাঙ্গ বিকাশ ও নিরাপদ ভবিষ্যৎ নিশ্চিত করতে সর্বদা নিবেদিত। এই ভর্তি ও প্রস্থান নীতিমালা কঠোরভাবে অনুসরণ করা অত্যাবশ্যক, যা শিশুদের কল্যাণ এবং প্রতিষ্ঠানের মর্যাদা রক্ষায় অপরিহার্য।

Form-A

ড্যাফোডিল ইনস্টিটিউট অব সোশ্যাল সায়েন্সেস DISS চাইল্ড হোম

শিশু ভর্তির প্রাথমিক তথ্য ফরম

১. শিশুর সাধারণ তথ্য

১.১ শিশুর নাম: .........................................................................

১.২ বয়স: ....................... বছর  (জন্মনিবন্ধন সনদ সংযুক্ত করুন)

১.৩ জন্মস্থান: ...................................................................................

১.৪ ভাইবোন সংখ্যা: .......................

১.৫ স্থায়ী ঠিকানা: ...............................................................................

১.৬ বর্তমান ঠিকানা: .................................................................

২. শিশুর পিতা-মাতা সম্পর্কিত তথ্য

২.১ পিতার নাম: ........................................................ মৃত / জীবিত

২.২ বর্তমানে শিশুর সাথে যোগাযোগ বা সম্পর্ক আছে কি না: ..................................

২.৩ মাতার নাম: ................................................................ মৃত / জীবিত

২.৪ বর্তমানে শিশুর সাথে যোগাযোগ বা সম্পর্ক আছে কি না: .......................

৩. অন্যান্য আইনি অভিভাবক (যদি থাকে)

৩.১ নাম: ...................................................................................

৩.২ শিশুর সাথে সম্পর্ক: ........................................................................

৩.৩ বর্তমান ঠিকানা ও মোবাইল নম্বর: .........................................................

৪(ক). শিশুর সামাজিক ও অর্থনৈতিক অবস্থা

(প্রযোজ্য ঘরে ✔ দিন)

☐ বয়স ৫–১২ বছর, নিরাশ্রয় ও অভিভাবকহীন শিশু

 ☐ এতিম বা দরিদ্র শ্রমজীবী পরিবারের সন্তান

 ☐ বেদে, হরিজন বা আদিবাসী সম্প্রদায়ের সুবিধাবঞ্চিত শিশু

 ☐ হিজড়া বা বস্তিতে বসবাসকারী সুবিধাবঞ্চিত শিশু

 ☐ শিশুশ্রমে বা ভিক্ষাবৃত্তিতে নিয়োজিত শিশু

 ☐ পথবাসী ও আশ্রয়হীন শিশু

 ☐ অন্যান্য (উল্লেখ করুন): ..............................................................................

৪(খ). শিশু ভর্তির ক্ষেত্রে অনুসরণীয় বৈশিষ্ট্যসমুহ

(শিশু ভর্তির প্রাথমিক যোগ্যতা নির্ধারণে নিম্নোক্ত বিষয়সমূহ বিবেচনায় নেওয়া হবে)

• পিতা-মাতা মৃত, নিখোঁজ বা শিশুর কোনো পরিচিত অভিভাবক নেই — অর্থাৎ সম্পূর্ণ আশ্রয়হীন শিশু।

• পিতা-মাতা পৃথকভাবে বসবাস করছে বা বিবাহবিচ্ছিন্ন; ফলে শিশুটির নিয়মিত দেখভালের কেউ নেই।

• পিতা সম্পূর্ণ অক্ষম এবং মাতা কর্মস্থলে বা অন্যত্র চলে গেছেন, ফলে শিশুটি চরম ঝুঁকিতে রয়েছে। 

• হারিয়ে যাওয়া বা উদ্ধারকৃত আশ্রয়হীন শিশু যার পারিবারিক পরিচয় অজানা।

• পিতা-মাতা পুনরায় অন্যত্র বিবাহিত এবং শিশুটির দায়িত্ব কেউ নিচ্ছে না।

• আত্মীয়স্বজন বা পরিচিত ব্যক্তির কাছে অবস্থানরত শিশু, কিন্তু উন্নয়নের কোনো সুযোগ পাচ্ছে না।

• সামাজিকভাবে বঞ্চিত বা মানসিকভাবে ঝুঁকিপূর্ণ অবস্থায় থাকা শিশু, যাদের নিরাপদ পুনর্বাসনের প্রয়োজন।

৫. শিশুকে মনোনয়নের কারণ

.................................................................................................

৬. তথ্য প্রদানকারীর তথ্য

নাম: ................................................................................

স্বাক্ষর: .......................................

ঠিকানা:..............................................................................
মোবাইল নম্বর: ......................................................................

জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর: ..........................................................

ফরম পাঠানোর ঠিকানা:

ড্যাফোডিল ইনস্টিটিউট অব সোশ্যাল সায়েন্সেস (DISS) – চাইল্ড হোম

 ড্যাফোডিল স্মার্ট সিটি, আশুলিয়া, সাভার, ঢাকা–১৩৪১

 ফোন: +8801847140186, +8801811458870

 ইমেইল: diss@daffodilvarsity.edu.bd

 ওয়েবসাইট: https://daffodil.social

 ফেইসবুক পেজ: https://facebook.com/diss.daffodil

‘’পিতৃহীন, মাতৃহীন বা নিরাশ্রয় ৫–১২ বছর বয়সী শিশু সম্পর্কে আপনার জানা কোনো তথ্য থাকলে অনুগ্রহ করে আমাদেরকে অবহিত করুন।  আপনার সহযোগিতা আমাদের শিশু সুরক্ষা কার্যক্রমকে আরও শক্তিশালী করবে।’’

Form-B

 শিশু হস্তান্তর অঙ্গীকারনামা / প্রতিশ্রুতি পত্র

আমি, ______________________________________

 পিতা/স্বামী: __________________________________

 মাতা: _______________________________________

 গ্রাম: ________________________________________

 ডাকঘর: _____________________________________

 উপজেলা: _____________________________________

 জেলা: ________________________________________

এই মর্মে আন্তরিকভাবে প্রত্যয়ন করছি যে, আমার ছেলে/মেয়ে –

 নাম: __________________________________________

 জন্মসূত্রে/আইনগতভাবে আমি তার অভিভাবক (হই/নই): ___________

 জন্ম তারিখ: __________________________

 বয়স: _______ বছর

 ধর্ম:  __________________________

আমি ঘোষণা করছি যে, আমার আর্থ-সামাজিক অবস্থান সীমিত হওয়ায় শিশুটির পূর্ণ ভরণপোষণ, লালন-পালন ও শিক্ষা-প্রশিক্ষণের দায়িত্ব নিজে গ্রহণ করা আমার পক্ষে সম্ভব নয়।

 সেই প্রেক্ষিতে, আমি ও আমার পরিবারবর্গের পূর্ণ সম্মতি ও সুস্থ বিবেচনায়, কোনো প্রকার ভয়, প্ররোচনা বা চাপ ছাড়াই আজ তারিখ _____________ খ্রিঃ তারিখে আমার (ছেলে/মেয়ে) ______________________-এর সকল দায়িত্ব, যত্ন ও তত্ত্বাবধান বিনা শর্তে ড্যাফোডিল ইনস্টিটিউট অব সোশ্যাল সায়েন্সেস (DISS), আশুলিয়া, সাভার, ঢাকা কর্তৃপক্ষের নিকট হস্তান্তর করছি।

শর্তাবলি

১. নীতিমালা অনুসরণ:

আমি অঙ্গীকার করছি যে, ডিআইএসএস-এর সকল নিয়মনীতি, শিশু সুরক্ষা নীতি এবং প্রযোজ্য জাতীয় শিশু আইন ও নীতিমালা আমি সম্পূর্ণভাবে মেনে চলব। শিশুর লালন-পালন, শিক্ষা ও প্রশিক্ষণ সম্পর্কিত ডিআইএসএস কর্তৃপক্ষের সিদ্ধান্তই চূড়ান্ত হবে এবং আমি সে বিষয়ে কোনো আপত্তি জানাব না।

২. ক্ষয়ক্ষতির দায়:

ডিআইএসএস-এ অবস্থানকালে শিশুর দ্বারা কোনো ইচ্ছাকৃত ক্ষয়ক্ষতি হলে, আমি নির্ধারিত ক্ষতির পরিমাণ অনুযায়ী আর্থিক প্রতিকার দিতে বাধ্য থাকব।

৩. প্রতিশ্রুতি মেয়াদপূর্তির আগে ফিরিয়ে নেওয়া:

যদি আমি বা আমার পরিবার প্রতিশ্রুত মেয়াদ শেষ হওয়ার আগে শিশুটিকে ফিরিয়ে নিতে চাই, তবে আমি স্বেচ্ছায় ডিআইএসএস-কে শিশুর প্রতি পূর্ববর্তী ব্যয়ের আংশিক অর্থ ফেরত দিতে সম্মত থাকব।

৪. দীর্ঘমেয়াদি দায়বদ্ধতা:

শিশুর টেকসই উন্নয়ন ও ভবিষ্যৎ নিরাপত্তা নিশ্চিত করার লক্ষ্যে আমি কমপক্ষে ২০ (বিশ) বছরের প্রতিশ্রুতিতে স্বাক্ষর করছি। এই প্রতিশ্রুতি ১০০ টাকার নন-জুডিশিয়াল স্ট্যাম্পে নথিভুক্ত হবে এবং এটি আমার আইনি দায়বদ্ধতা সৃষ্টি করবে।

৫. শিশু ফিরিয়ে নেওয়ার শর্ত:

ভর্তি-পর্যালোচনা বা ভর্তি কমিটির লিখিত অনুমোদন ছাড়া শিশুটিকে ডিআইএসএস থেকে ফিরিয়ে নেওয়া যাবে না। আর্থিক, পারিবারিক বা ব্যক্তিগত কারণেও পূর্বে ফিরিয়ে নেওয়ার প্রয়োজনে ধারা (৩) অনুযায়ী ব্যবস্থা কার্যকর হবে।

৬. আইনগত দায়িত্ব:

যদি প্রমাণিত হয় যে আমার বা আমার পরিবারের কোনো অননুমোদিত পদক্ষেপ শিশুর উন্নয়নকে বাধাগ্রস্ত করেছে, তবে ডিআইএসএস প্রযোজ্য আইন অনুযায়ী ব্যবস্থা নিতে পারবে এবং আমি সেই ব্যবস্থা মান্য করব।

৭. শৃঙ্খলা ও সম্পদ সুরক্ষা:

আমার সন্তান যদি ইচ্ছাকৃতভাবে শৃঙ্খলাভঙ্গ করে বা প্রতিষ্ঠানের সম্পদ ক্ষতিগ্রস্ত করে, তবে তার দায়ভার ও ক্ষতিপূরণের দায়িত্ব আমার উপর বর্তাবে।

৮. দুর্ঘটনা বা অসুস্থতার দায়:

ডিআইএসএস-এ অবস্থানকালে অনাকাঙ্ক্ষিত দুর্ঘটনা, আকস্মিক অসুস্থতা বা প্রাকৃতিক কারণে মৃত্যু ঘটলে, আমি ও আমার উত্তরাধিকারীরা ডিআইএসএস কর্তৃপক্ষ বা কোনো কর্মকর্তা/কর্মচারীর বিরুদ্ধে কোনো আইনি পদক্ষেপ নেব না। তবে যদি প্রমাণিত হয় যে ঘটনা অবহেলা বা অনৈতিকতার কারণে ঘটেছে, ডিআইএসএস যথাযথ আইনানুগ তদন্ত ও ব্যবস্থা গ্রহণ করবে এবং প্রয়োজনে স্থানীয় প্রশাসনের সহায়তা নেবে।

৯. তথ্যপ্রদান ও সম্মতি:

আমি সম্মতি দিচ্ছি যে, শিশুর চিকিৎসা, শিক্ষা, প্রশিক্ষণ ও নিরাপত্তার স্বার্থে ডিআইএসএস প্রাসঙ্গিক তথ্য সংগ্রহ, সংরক্ষণ ও প্রয়োজনে আইনানুগ কর্তৃপক্ষের সাথে শেয়ার করতে পারবে।

ভর্তি ফরমে স্পষ্টভাবে উল্লেখ থাকবে যে, শিশুর সার্বিক কল্যাণ নিশ্চিত করার জন্য ডিআইএসএস-এর সিদ্ধান্তই চূড়ান্ত হিসেবে বিবেচিত হবে।

এই চুক্তি ও শর্তাবলি সম্পর্কিত যে কোনো বিরোধ বা মতবিরোধের ক্ষেত্রে বিষয়টি ডিআইএসএস-এর নীতিমালা অনুযায়ী এবং দেশের প্রচলিত আইন অনুসারে নিষ্পত্তি করা হবে।

অঙ্গীকারকারী (অভিভাবক / Guardian)

 নাম: ____________________________________

 স্বাক্ষর: _________________________________

 তারিখ: __________________________________

 ডিআইএসএস প্রতিনিধি (গ্রহণকারী)

নাম: ____________________________________

পদবি: ___________________________________

স্বাক্ষর: _________________________________

তারিখ: __________________________________

সাক্ষী

১. নাম: ________________________ স্বাক্ষর: ___________________

২. নাম: ________________________ স্বাক্ষর: ___________________

নোটারি / রেজিস্ট্রেশন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)

স্ট্যাম্প নং / রেজিস্টার রেফারেন্স: ______________________

তারিখ: ____________________________

স্বাক্ষর ও সীল: _____________________

অভিভাবকের স্বাক্ষর: __________________________

নাম: _________________________________________

ইমেইল (যদি থাকে): ______________________________

মোবাইল ফোন: _________________________________

Form-C

ডি‌আই‌এস‌এস (DISS) — প্রস্থান/এক্সিট ফর্ম 

নির্দেশনা: এই ফর্মটি DISS থেকে শিশুর প্রস্থান/হস্তান্তর প্রক্রিয়ার সময় ব্যবহার করা হবে। অনুগ্রহ করে প্রতিটি ক্ষেত্র সঠিকভাবে পূরণ করুন। প্রযোজ্য কাগজপত্র সঙ্গে সংযুক্ত করুন।

১। ব্যক্তিগত তথ্য

জাতীয় পরিচয়পত্র / জন্মপত্র নং (যদি থাকে): _______________________
সন্তান/শিশুর সম্পর্ক (যদি প্রযোজ্য): ____________________________

মোবাইল/ফোন: ___________ইমেইল (যদি থাকে): ___________
নাম ও পরিচয় (আইনি অভিভাবক হলে): _______________________

২। প্রস্থান সম্পর্কিত বিবরণ

রিপোর্ট/নোটিশ প্রদান করা হয়েছে কি? (হ্যাঁ/না): _______

৩। আইনি ও আর্থিক বিষয়সমূহ

• আমি নিশ্চিত করছি যে DISS-এ থাকা সময়ে আমার (বা আমার পরিবারের) কোনো অননুমোদিত/অকালীন সিদ্ধান্তের কারণে শিশুর কোনো ক্ষতি ঘটেনি/ঘটলে সংশ্লিষ্ট আইনগত দায়ভার আমি মেনে নেব। (হ্যাঁ/না) _______

• প্রস্থানকালে যদি প্রতিষ্ঠানের কোন সম্পদ বা সামগ্রী (বস্ত্র, বই, শিক্ষা সরঞ্জাম, মেডিক্যাল কিট ইত্যাদি) ফেরত দিতে হয়, সেগুলো নিম্নে লিপিবদ্ধ করে দিচ্ছি:
  

___________________________________ 

(ফেরত /অবশিষ্ট/ক্ষতিগ্রস্ত)........................

___________________________________ (ফেরত/অবশিষ্ট/ক্ষতিগ্রস্।।

___________________________________ ( অবস্থান: … ) 

• উপরোক্ত কোন বস্তুে ক্ষতি বা অনুপস্থিতি থাকলে আমি প্রযোজ্য মূল্য পরিশোধ করতে সম্মত আছি। (হ্যাঁ/না) _______
  

• প্রতিষ্ঠানের আমার জন্য করা ব্যয় (শিক্ষা, চিকিৎসা, প্রশিক্ষণ ইত্যাদি) যদি ফেরত দাবি করা হয়, আমি নিম্নোক্ত শর্তে সম্মত/অসম্মত: __________________
  

• (যদি প্রযোজ্য) IEMIS/EMIS বা অন্যান্য সরকারি নথি আপডেট/রিসেট করাসহ প্রস্থান তথ্যাদি সম্পন্ন করা হবে: (হ্যাঁ/না) _______

৪। স্বাস্থ্য ও নিরাপত্তা

চলতি চিকিৎসা বা ওষুধ থাকলে উল্লেখ করুন: ___________________

দুর্যোগ/অসুস্থতা/অকস্মিক ঘটনার পর DISS কর্তৃপক্ষ তদন্ত করে আইনানুগ ব্যবস্থা গ্রহণ করবে; আমি এবং আমার উত্তরাধিকারীরা জরুরী অবস্থায় প্রয়োজনীয় চিকিৎসা/স্থানান্তর ইত্যাদির জন্য সম্মতি দিচ্ছি। (হ্যাঁ/না) ______ 

৫। ক্লিয়ারেন্স চেকলিস্ট (প্রতিষ্ঠান ব্যবহারের জন্য)

(প্রস্থান পূর্বে নিচের বিভাগগুলো থেকে ক্লিয়ারেন্স নিতে হবে — সংশ্লিষ্ট কর্মকর্তার স্বাক্ষর ও তারিখ প্রয়োজন)

• শিক্ষা/শিক্ষক বিভাগ ক্লিয়ার— নাম/পদবী: ________ স্বাক্ষর: ___________ তারিখ: / /_____

• স্বাস্থ্য/মেডিকেল ক্লিয়ার— নাম/পদবী: ___________ স্বাক্ষর: ___________ তারিখ: //_____

• বস্তু/জিনিসপত্র ফেরত কার্যবিবরণ— নাম/পদবী: ___________ স্বাক্ষর: ___________ তারিখ: //_____

• প্রশাসনিক/আর্থিক ক্লিয়ার— নাম/পদবী: ___________ স্বাক্ষর: ___________ তারিখ: //_____

• শিশু সুরক্ষা / মেন্টাল হেলথ ক্লিয়ার— নাম/পদবী: _________ স্বাক্ষর: _________ তারিখ: //_____

• অন্যান্য: ________________________ নাম/পদবী: ___________ স্বাক্ষর: ___________ তারিখ: //_____

৬। ঘোষণাপত্র (আইনি স্বীকারোক্তি)

আমি, __________________________________ (অঙ্গীকারকারী/অভিভাবক), স্বেচ্ছায় স্বাক্ষর করে ঘোষণা করছি যে—

• উপরোক্ত তথ্য সঠিক ও পূর্ণাঙ্গ। ভুল বা গোপন তথ্য থাকার দায়ভার আমি নিজে গ্রহণ করব।
  আমি DISS-কে শিশুর সকল কার্যক্রম, চিকিৎসা, শিক্ষা বা প্রশিক্ষণের জন্য সংগৃহীত তথ্য/নথি প্রযোজ্য আইন অনুযায়ী সংরক্ষণ ও প্রয়োজনে শেয়ার করার অনুমতি প্রদান করছি।

• প্রস্থানকালে প্রতিষ্ঠান যে কোন প্রয়োজনীয় আইনি নোটিশ, আর্থিক হিসাব-বিবরণ এবং ক্লিয়ারেন্স সম্পন্ন করবে এবং আমি সেই সিদ্ধান্ত/প্রক্রিয়া মেনে চল।।

• উল্লিখিত শর্তাবলীর যে কোনো লঙ্ঘন বা দ্বন্দ্বে বিষয়টি প্রযোজ্য আইন ও DISS-নীতিমালা অনুযায়ী সমাধান করা হবে।

৭। স্বাক্ষর ও তারিখ
অঙ্গীকারকারী / অভিভাবক:
নাম: ___________________
স্বাক্ষর: _______________
তারিখ: ____ / ____ / _______

DISS প্রতিনিধি (প্রস্থান নিশ্চিতকারী):

নাম: _____________________________________
পদবী: ___________________________________
স্বাক্ষর: __________________________________
তারিখ: ____ / ____ / _______

সাক্ষী:

১) নাম: ____________________ স্বাক্ষর: ________________ তারিখ: //_____

২) নাম: ____________________ স্বাক্ষর: ________________ তারিখ: //_____

অতিরিক্ত নির্দেশিকা (প্রশাসনিক)

• এই ফর্মের কপি অভিভাবককে প্রদান করতে হবে এবং মূল কপি DISS-এর রেকর্ডে সংরক্ষণ করা হবে।

• প্রয়োজনবোধে আইনগত পরামর্শ গ্রহণ করে ফর্মে স্ট্যাম্প/নোটারাইজেশন সম্পন্ন করা যেতে পারে।

• অভিভাবক চাইলে, DISS অফিস থেকে প্রস্থান সংক্রান্ত একটি আনুষ্ঠানিক রিলিজ সার্টিফিকেট প্রদান করা হবে।